Артериялық гипертензияны емдеу: диуретиктер

Опубликовано автором

Қарамастан дерлік жарты ғасырлық тарихы клиникалық қолдану және пайда болуы көптеген жаңа сыныптар антигипертензивті дәрілердің, диуретиктер сенімді сақтайды, өз ұстанымын иерархиясында заманауи құралдарды ұзақ емдеу үшін артериялық гипертония (АГ).

Диуретиктердің әсер ету механизмі

Ақау натрий экскрециясы арқылы тасымалданады бірі ретінде қарастырылады базалық тетіктерін АГ . Бүйрек кез келген артериялық қысымның (АД) ұлғаюымен түсіндіріледі экскрециясы натрий және су қайтару үшін оның қалыпты сандар. Адамдарда АГ қисығы ығысқан жаққа жоғары АД білдіреді қажеттілігін неғұрлым жоғары деңгейдегі АД үшін тиімді натрийуреза. Егер бүйрек функциясы бұзылса, онда тиімді натрийуреза талап етіледі өте елеулі көтерілуі.

Анықтау бойынша, диуретиктер болып табылады сыныппен препараттарды ұлғайтатын саны бөлінетін зәр. Бірақ клиникалық тәжірибеде маңызды олардың қасиеттері тудыруы теріс балансы натрий . Бар сенімді деректер туралы елеулі натрий қалыптасуы және бекіту АГ. Олардың қатарына мыналар жатады: ұстау натрий қан тамырларының қабырғасына және эритроциттерде адамдарда АГ; төмен таралуы АГ болмауы арттыру АД жас ұлғайған сайын популяциясында төмен тұзды пайдалану; возрастное көтерілуі, коррелирующее тұтынумен натрий басқа популяцияларда; АҚ төмендеуі емделушілердің көпшілігінде шектеу кезінде натрий және ұзақ уақыт бойы қабылдаған салуретиков; тұрақты қауымдастығы арасындағы солечувствительностью және инсулинге пезистентік; оң арасындағы байланыс солечувствительностью және жиілігі жүрек-тамыр асқынулар [1]. Жоғарыда аталған деректер жасайды әсіресе тартымды, кем дегенде, теориялық ұстанымын, диуретиктерді қолдану егде жастағы емделушілерде және емделушілер метаболиялық нұсқа АГ , патогенетикалық негізі болып инсулинорезистентность/гиперинсулинемия [2].

Бастапқыда диуретиктер төмендетеді АД ұлғайту есебінен экскрециясы натрий көлемін азайту плазма, внеклеточной сұйықтық және жүрек шығару. Арқылы 6-8 апта диуретический әсері бірте-бірте әлсірей, жүрек шығару қалпына келеді. Бұл түсіндіріледі концентрациясының артуымен ренина және альдостерон қан, алдын алады одан әрі жоғалуына сұйықтық. Басқа диуретических механизмдердің іске асыру гипотензивті әсерінің қатысады деп аталатын недиуретические механизмдері . Олар білінеді, сірә, тағайындау кезінде субклинических доза дәстүрлі (тиазидных) диуретиктерді жасалады сосудорасширяющем іс-әрекет , бәлкім ықпал ету есебінен ұстауға внутриклеточного натрий. Атап өту маңызды, бұл қазіргі кезеңі сипатталады көңіл бөле отырып байланысты диуретических әсерлерін недиуретические, олар өзіндік және анықтайды ұзақ уақыт тиімділігі мен шынайы клиникалық құндылығы диуретиктерді. Недиуретические тетіктері неғұрлым толық зерттелген қатысты диуретика қасиеттерімен перифериялық вазодилататора индапамида . Индапамид тудырады вазодилатирующий әсері салдарынан азайту түскен тор кальций иондарының, сонымен қатар, қалай ұлғайтады жергілікті синтезі вазодилатирующих простагландиндер.

Препараттар мен дозаларын

Емдеу үшін АГ қолданылады келесі топтың диуретиктерді (кесте. 1): тиазидные, тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон, ксипамид), ілмекті және калийсберегающие диуретиктер (альдостерон антагонистері және ингибиторлары тубулярной секреция калий).

Бастапқыда тиазидные диуретиктер, жаңа клиникалық практикаға жою үшін ісіну байланысты жүрек және бүйрек. Өйткені бұл жағдайларда әсері дозаға тәуелді болды айқын және клиникалық тұрғыдан маңызды, бұл әкелді препаратты пайдалануға және емдеу үшін АГ осындай жоғары доза. Дегенмен алдағы зерттеу адамдарда АГ анықталды, пайдалану дозасын 25 мг әкеледі одан әрі төмендеуіне АД, тек санын арттырады жанама әсерлері. Клиникалық зерттеу нәтижелері егде жастағы адамдардың SHEP, STOP-HYPERTENSION, MRC тиімділігін көрсетті одан да төмен доза үшін де, АҚ төмендеуі, сондай-ақ азайту үшін жиілік жүрек-тамыр асқынулар мен өлім-жітім. Негізгі фармакокинетикалық параметрлері диуретиктерді-кестеде берілген. 1. Фармакологиялық әсері тиазидов байланысты жұмыс істеуін тубулярной секреция, сондықтан бүйрек жеткіліксіздігі кезінде олардың тиімділігі азаяды. Ілмекті диуретиктер қолданылады төмендету, бүйрек. Ілмекті диуретиктер айырмашылығы тиазидных тудырады кальциурию және пайдаланылуы мүмкін кезде гиперкальциемии. Остеопротективное қолданысқа тиазидных диуретиктерді дәлелденген кезде АГ » постменопаузе. Кезінде отчетливом төмендету АД қолдану калийсберегающих диуретиктерді лимитируется, біріншіден, олардың жанама әсерімен (гинекомастия, гиперкалиемия, функциясының бұзылуы, ОЖЖ), және, екіншіден, қазіргі заманғы мүмкіндігімен жүзеге асыру әлдеқайда тиімді керек ренин-ангиотензин-альдостероновой жүйесінің (РААС) АПФ тежегіштерімен. Қазіргі уақытта спиронолактон сирек пайдаланылады емдеу кезінде АГ.

Осылайша, сынып диуретиктерді ұсынылады бірыңғай тұрғысынан мынадай ең маңызды параметрлері:

• орны мен әсер ету ұзақтығы;

• айқындылығын жоғалтуы диуретического әсері (ілмекті>тиазидтер>индапамид);

• тиімділігі бүйрек қызметінің жеткіліксіздігінде (ілмекті>индапамид>тиазидтер);

• тиімділігі төмендеу, АД (индапамид>тиазидтер>ілмекті);

• метаболикалық әсерлер (тиазидтер>ілмекті>индапамид);

• гемодинамикалық және гормонды реттеуші механизмдері.

Нәтижелері клиникалық қолдану

Диуретиктер, атап өтілгендей, жаңа әдістемелік ДДҰ ұсынымдарына/МОАГ (1999), бірі болып табылады ең бағалы сынып антигипертензивті. Жақында жүргізілген зерттеу TOMHS өкілдері барлық сыныптар антигипертензивті дәрілердің (ацебутолол, доксазозин, амлодипин және эналаприл) көрсетті іс жүзінде бірдей бойынша айқындылық гипотензиялық әсерін әлсіретеді ерекшеліктеріне қарамастан фармакологиялық әрекет. Фонында диуретиктерді қолдану АД төмендейді бірте-бірте (қоспағанда фуросемида шұғыл жағдайларда), толық әсері дамиды 2-4 аптадан кейін тұрақты қабылдау және көп жағдайда бір реттік пайдалануға қарамастан, азық-түлік қамтамасыз етеді ұзақ қан қысымы әсер етеді. Бұл топтың препараттары тағайындалуы мүмкін кең ауқымды бар науқастардың АГ, алайда, олар неғұрлым тиімді болып табылады егде жаста [3-5], әсіресе оқшауланған арттыру систолалық АД болған жүрек жеткіліксіздігінің [6, 7].

Клиникалық артықшылықтары

Шартсыз құндылықтары диуретиктерді болып табылады ұзақ оларды қолдану тәжірибесі және доказанное нәтижелері бойынша көптеген зерттеулер төмендеуі, жүрек-тамыр асқынуларын және болжамын жақсарту науқастарда АГ , леченных осы препараттармен қамтамасыз ету. Олар кіреді ретінде іс жүзінде міндетті компонент аралас терапия АГ. Клиникалық тәжірибеге төмен доза диуретиктерді айтарлықтай жақсартты төзімділік осы сынып.

Соңғы жылдары болды жиналатын туралы деректер органопротективных әсерлері диуретиктерді, олардың арасында ең көп көңіл тартады азаюы сол қарыншаның фонында гипотиазида және индапамида (TOMHS, ON-line). Бұл мән-жайлар сонымен қатар, құны төмен диуретиктерді сақтайды, олардың алғашқы позициясын таңдау кезінде антигипертензивного препарат.

Кері көрсеткіштері және жанама әсерлері

Дұрыс дозалау режимі диуретиктерді айтарлықтай дәрежеде азайтты саны шекті жағдайы мен аурулардың, олар жақпайды. Атап айтқанда, ұлттық (АҚШ) ұсынымдары бойынша емдеу АГ [5] деп диуретиктер етуі мүмкін қолайсыз әсерлер кезде ғана подагре ретінде ықтимал қарсы, оларды қолдану – жыныстық белсенді ерлер және болуы дислипидемии (кесте. 2). Типтік диуретиктердің жанама әсерлері: бас ауыру, шаршағыштық, әлсіздік, бас айналу, жүрек айну, гипокалиемия, гипонатриемия, депрессия, либидо төмендеуі. Әдебиетте, жиі ретінде жағымсыз әсері көрсетіледі қолайсыз метаболическое қолданысқа енгізіледі. Пікір өзгерту табиғатты АГ ретінде ауру, сипатталатын кешенді гемодинамических және метаболикалық бұзылыстар, қойылатын талаптарды арттырды метаболиялық әсерлер гипотензивных препараттарды [6, 7]. Метаболическую бейтараптық қатар органопротективными қасиеттері айқын танытады сульфонамидный диуретик индапамид .

Сипатталған арттыру инсулинге резистенттіліктің және жалпы холестерин деңгейінің қолдану кезінде тиазидных диуретиктердің жоғары дозада. Алайда бұл олқылықтар жойылып науқастардың көпшілігі алғашқы жыл бойы, ал терапия аз дозаларымен гипотиазида (12,5 мг/тәу) немесе индапамида 2,5 мг/тәу, іс жүзінде жоқ. Сонымен қатар, қатысты диуретиктерді анықталғаны, олар жоғарылатады, ал нақты саны азайтылады жүрек-тамыр асқынулар. «Ұзақ мерзімді ірі масштабты байқаулар сияқты SHEP және HDFP [8] қолдана отырып, диуретиктерді емделушілерде гиперлипидемией байқалды осындай жағымды әсер көрсеткіштері, жүрек-қан тамырлары сырқаттанушылық пен өлім-жітім, адамдардың қалыпты липидным кең қолданылады. Осы зерттеулердің деректері бойынша, бұл қант диабетімен ауыратын науқастардың дәрежеде төмендеуі, жүрек-қан тамырлары сырқаттанушылық пен өлім-жітім топпен салыстырғанда без диабеті [9]. Арттыру туралы деректер қант диабетінің даму қаупінің фонында диуретиктерді қолдану, сол сияқты b-адреноблокатор алынса, ретроспективті зерттеулерде.

Қайталама талдау жиілік өліммен зерттеуде MRFIT [10] потвердил туралы алдын ала деректер арттыру тәуекел кенеттен өлім кезінде қолдану диуретиктерді тұлғалардан, бастапқы өзгертілген ЭКГ. Сонымен қатар, зерттеулерде SHEP және TOMHS болмауы арттыру эктопической белсенділігін миокард әсерінен диуретиктерді расталуы кезінде холтеровском мониторировании ЭКГ.

Қатарына жалпы шараларын азайтуға мүмкіндік беретін гипокалиемию және басқа да электролиттік бұзылыстар, индуцированные диуретиктермен, келесі жатады: пайдалану ең төменгі доза диуретиктерді азаяды; тұтыну натрий дейін 2,5 мг/тәу; арттыру тұтыну калий; неғұрлым кеңінен пайдалану диуретиктерді да аралас. Тиімді комбинациясы препараттарды қолдануды білдіреді препараттарды әр түрлі сыныптарда әр түрлі әсер ету механизмімен алу мақсатында аддитивного гипотензивті әсерін азайту және жағымсыз құбылыстар.

Комбинациясы диуретиктерді бірге b-адреноблокаторами сипатталады, тиімділігі дәлелденген қатысты төмендету АҚ, төмен құны, жоюды іске қосу РААС диуретиктермен және кешіктіру натрий b-адреноблокаторами. Бірақ мұндай комбинациясы мүмкін емес деп танылды оңтайлы тұрғысынан ықтимал әсері метаболикалық процестер.

Тамаша комбинациясы, әсер ететін екі краеугольных тас патофизиология АГ болып табылады комбинациясы диуретиктерді АПФ тежегіштерімен . Шынжыр күнтізбесі мынадай: көлемін кішірейту — белсендіру РААС (ықтимал себебі ускользания гипотензивті әсер монотерапия кезінде диуретиктермен). Ааф ингибиторлары неғұрлым тиімді қарағанда, b-адреноблокаторлар, бейтараптандырады бұл механизм кері байланыс [1]. Калийсберегающие диуретиктер сақтықпен қауіптілігі үшін гиперкалиемия.

Ашық, бірақ тезірек теориялық проблемасы – үйлесімі диуретиктерді бірге антагонистами кальций , өйткені гипотензивное соңғы жүзеге асырылып жатқан жоқ аз дәрежеде арқасында олардың натрийуретическому тиімділігі.

Үміт мәселелерінің шешімімен үздік төзімділік диуретиктерді байланысты жаңа дәрілік нысаны индапамида баяу жарылатын , ол-біркелкі біртіндеп босату белсенді заттар жақсартады сипаттамалары су-электролит балансының бұзылуы. Бұл нысаны төмендетуге мүмкіндік берді тиімді препарат дозасын ең төменгі деңгейге дейін – 1,5 мг.

Атап өту қажет ең көп таралған қателіктер алып келуі мүмкін әкеледі және дұрыс бағаламау клиникалық құндылықтар диуретиктерді: мерзімінен бұрын тәсілдерін терапия тағайындау; диуретиктерді кейін немесе бірге антагонистами кальций тағайындау; екі диуретиктерді бірдей тетігі қолданылу мақсаты; тиазидных немесе калийсберегающих диуретиктерді артқанда бүйрек тағайындау; тиазидов төмен сердечном төгіледі; ілеспелі терапия ацетилсалицил қышқылы, стероидными гормондардың, антиаритмиками 1 — және 3-ші сынып теофиллином немесе b 2 -адреномиметиками. Стероидты емес қабынуға қарсы препараттар азайтады тиімділігі тиазидных және петлевых диуретиктерді , өйткені күшейтеді реабсорбцию натрий көтерілетін учаскесінде Хенле ілмектер. Олар сондай-ақ мүмкін әкеліп соғуы гиперкалиемию азайта отырып, секрециясын ренина және альдостерон. Соңғы жағдай әсіресе маңызды құрамдас пайдалану калий жинақтағыш диуретиктермен.

Қолдану перспективалары

Қолдану орындылығы диуретиктерді ұзақ емдеу үшін барлық типтегі және сатыларының АГ шүбәсіз. Қазіргі халықаралық ұсынымдар жасайды екпін жеке таңдау препараттар (кесте. 2). Осы тұрғыдан алғанда, диуретиктерді қолдану жақсырақ, егде жастағы емделушілерде, оқшауланған кезде систолической АГ, жүрек жетіспеушілігі, семіздік, жоғары тұтыну, тұзды қажеттілігі арзан терапия. Көпшілігі гипотензивных препараттарды ұстап туғызады сұйықтық, сондықтан диуретиктер күшейтеді, олардың әсері байланысты кеңінен пайдалану керек диуретиктер екінші сатысында, қашан монотерапия бірінші препаратымен көрсетіледі жеткіліксіз тиімді.